RSS

Archivo de la categoría: 2 Fisiología de la sangre

Fisiología de la Sangre

Sumario

Haga click en los siguientes links para ir directamente a las clases de este capítulo:

 

Fisiología de la Sangre Clase 1

2.1.1 Génesis de los glóbulos rojos.

2.1.2 Síntesis de hemoglobina.

2.1.3 Metabolismo del hierro.

2.1.4 Anemia y policitemia.

GENESIS DE LOS GLOBULOS ROJOS

Hematopoyesis

La hematopoyesis o hemopoyesis es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética pluripotencial, Unidad Formadora de Clones, Hemocitoblasto o stem cell. Las células madre que en el adulto se encuentran en la médula ósea, son las responsables de formar todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre.

  • SANGRE: es el volumen circulante intravascular, incluyendo los territorios arteriales, venoso, y los reservorios hepáticos esplénicos.
  • PLASMA: es la sangre sin las células sanguíneas, sin glóbulos rojos, blancos, ni plaquetas.
  • SUERO: si al plasma se le extrae las proteínas plasmáticas (albúminas, globulinas, fibrinógeno) queda un líquido muy claro, ligeramente amarillento, que es el suero, el suero contiene muchas sustancias disueltas en una matriz acuosa.

La sangre representa del 6 a7% del peso corporal y en el normotipo, 4.2 a 4.9 litros para un peso corporal de 70 kg.

La mayor parte se encuentra en los territorios venosos y en los reservorios hepáticos y esplénicos y solamente una pequeña parte en el territorio arterial.

Volumen circulante efectivo

Es la fracción del volumen sanguíneo que se encuentra en el sistema arterial, aproximadamente 10 ml por cada kg de peso lo que representa 700 ml en el normotipo.

cap 2 cla 1 gra 1

 

La línea que origina a los glóbulos rojos, comienza con la formación del Hemocitoblasto que da origen al eritroblasto basófilo, el cual se transforma en eritroblasto  policromatófilo, normoblasto, reticulocito y finalmente el eritrocito maduro.

Es notorio que a medida que va madurando el glóbulo rojo va disminuyendo su tamaño y perdiendo progresivamente el núcleo, pero se incrementa la cantidad de hemoglobina.

Si no tiene núcleo no tiene capacidad reproductiva, esto lo diferencia de muchas otras células del organismo que si pueden reproducirse.

Su tiempo de vida medio, una vez que es puesto en circulación por la medula ósea es de alrededor de 100 a 120 días.

Su forma es bastante particular, es un disco bicóncavo de alrededor de 8 micras de diámetro, con un espesor en la periferia de 2 u, pero como no tiene núcleo el centro es más delgado de solamente 1 u.

El 34% de su masa está formado de hemoglobina que es la molécula encargada del transporte de oxigeno desde los capilares pulmonares a todos los órganos del cuerpo.

 

cap 2 cla 1 gra 2  

Anemia.- no es exacto pues significaría: sin sangre. En realidad lo que quiere decirse con anemia es una disminución de la cantidad de los glóbulos rojos, a menos de 4’000.000 x mm3.

Policitemia.- es el término que significa lo contrario, el aumento del número de glóbulos rojos por sobre 6’000.000 x mm3.

 

Fisiología de la Sangre Clase 2


2.2.1 Hemograma.

2.2.2 Glóbulos blancos: líneas defensivas.

2.2.3 Fórmula leucocitaria.

  • HEMOGRAMA

Es el examen básico que analiza las cualidades de la sangre de una persona. El termino hemograma frecuentemente se le agrega la palabra completo, consideramos que esto es innecesario porque si hay hemograma completo debería haber también hemograma incompleto lo cual no es adecuado.

El hemograma consta de 10 ítems que son los siguientes:

1.- Contaje de glóbulos rojos.

Normalmente se considera entre 4 y 5 millones x mm3 pero tiene que tomarse en cuenta también la altura sobre el nivel del mar donde habita la persona. Si es en la costa junto al mar un valor de 4 millones o un poco menos puede ser considerado normal. En cambio una persona que habita normalmente a más de 3000 m de altura, tiene una cantidad de más de 5 millones x mm3 y también es considerado normal. Esto es debido a que en las grandes alturas disminuya la po2 ambiental (presión parcial de oxígeno en el aire ambiental), lo cual estimula a los riñones para que produzca eritropoyetina, la cual estimula a la médula ósea para producir mayor cantidad de glóbulos rojos. Cuando solicitamos un contaje de glóbulos rojos a una mujer en edad fértil, para poder diagnosticar si se encuentra en estado de anemia o no, debemos considerar el momento del ciclo menstrual en que se tomó la muestra. Por ejemplo, si fue tomada al 4to día de la menstruación, una cifra de 3 millones y medio puede ser considerada como normal, lo que no sería en absoluto si la muestra se toma en los días previos a la menstruación.

El porcentaje normal de reticulocitos, estadio previo al de glóbulos rojos maduros que circulan en la sangre no debe ser mayor del 1%. En caso de que este porcentaje se incremente y más aún si aparecen en la sangre circulante formas más inmaduras, como normoblasto y eritroblasto, quiere decir que los eritrocitos maduros están siendo destruidos por alguna causa anormal.

En nuestro medio lo primero que debemos investigar es la presencia de paludismo.

2.- contaje de glóbulos blancos

La cantidad normal de glóbulos blancos se considera entre 6 mil y 8 mil x mm3 que es mucho menor en varios cientos de veces que la cantidad de glóbulos rojos.

Los glóbulos blancos están en relación con la capacidad defensiva del organismo formando 3 líneas claramente distinguibles cronológicamente durante un proceso invasor.

  • LÍNEAS DEFENSIVAS       

La primera línea la constituyen los neutrófilos que son los más abundantes y que tienen un promedio de vida de alrededor de 3 a 4 días. Aparecen a las pocas horas del inicio de un proceso infeccioso, se dirigen mediante un proceso de orientación, todavía mal conocido, llamado quimiotaxis hacia el lugar donde penetró el agente invasor. Durante estos 3 o 4 días la médula ósea produce gran cantidad de neutrófilos, que tienen una capacidad de fagocitosis promedio de 25 bacterias cada uno. Si los neutrófilos fracasan en eliminar el agente invasor, de todas formas ya los monocitos están siendo multiplicados por la médula ósea y puestos en circulación de modo que, a los 3 días justo cuando termina la capacidad defensiva de los neutrófilos ya pasan a la sangre

La segunda línea la constituyen los monocitos-macrófagos con un promedio de vida de alrededor de 2 semanas, tardan varios días en aparecer pero su capacidad fagocitaria es 4 veces superior a la de los neutrófilos.

La tercera línea defensiva recién llega a su punto máximo a las 2 semanas del inicio de la infección pero en cambio puede permanecer activa durante meses, años e incluso en ocasiones durante toda la vida de la persona. Estos son los linfocitos que pueden ser de 2 clases linfocitos T y linfocitos B, son considerados como la clave de la inmunidad. Lo cual veremos en una clase posterior.

En cuanto a  los Eosinófilos se consideran relacionados con los procesos alérgicos y o parasitarios. De todas la parasitosis la que más aumenta el número de Eosinófilos es la presencia de strongyloides stercoralis, que es endémico en las zonas de Manabí, los Ríos y parte del Guayas.

El último tipo de glóbulos blancos los basófilos, están relacionados con la producción de pequeñas cantidades de heparina, sustancia anticoagulante que interviene en el balance que debe existir entre coagulación y anticoagulación de la sangre.

3.- Formula leucocitaria:

  • Neutrófilos             65%.
  • Eosinófilos           1a2%.
  • Basófilos               0.4%.
  • Monocitos                5%.
  • Linfocitos                30%.

Esta fórmula puede cambiar de acuerdo al tiempo de evolución de la infección cuando aumenta los neutrófilos se denominan neutrofilia y su disminución neutropenia, lo mismo para los Eosinófilos y basófilos: eosinofilia-eosinopenia.

Basofilia-basofilopenia.

En cambio cuando aumenta los monocitos se dice monocitosis y su disminución monocitopenia.

El aumento de linfocitos, linfocitosis y su disminución linfocitopenia.

Las infecciones agudas (procesos de menos de una semana de evolución) traen consigo un aumento porcentual de los neutrófilos con disminución relativa de los linfocitos.

Debemos aclarar que toda infección trae aumento de número total de linfocitos.

Así, en las infecciones agudas tendremos leucocitosis (aumento del número total de leucocitos) con neutrofilia y linfocitopenia.

En cambio en las infecciones crónicas de más de una semana de evolución tendremos leucocitosis, pero con neutropenia y linfocitosis.

Una aclaración leucocitosis es el aumento del número total de leucocitos.

Linfocitosis es el aumento de una de las 5 clases de glóbulos blancos.

 

Fisiología de la Sangre Clase 3

2.2.4 Hematócrito.

2.2.5 Hemoglobina.

2.2.6 Volumen corpuscular medio.

2.2.7 Hemoglobina corpuscular media.

2.2.8 Concentración de hemoglobina corpuscular media.

2.2.9 Plaquetas.

2.2.10 Proteínas plasmáticas.

4.- Hematócrito.

Es el volumen ocupado por las células sanguíneas por cada 100ml de sangre. Esto incluye glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. De todas formas la mayor parte del hematócrito está constituido con glóbulos rojos pero no exclusivamente. El hematócrito  varía de acuerdo al número de glóbulos rojos x mm3 y al igual que el contaje globular, varía con el día del ciclo menstrual en la mujer en edad fértil. El valor normal es de alrededor de 45 a 50 % del volumen de sangre. Pero si la muestras es tomada en los días de inmediato a la menstruación un valor por ejemplo de 39% no puede ser considerado como hematócrito bajo. Igual manera una muestra de un habitante de las grandes alturas por ejemplo 55% no puede ser considerado como anormal.

5.- Hemoglobina (Hb)

Es la cantidad en gramos que existe de hemoglobina por cada 100ml de sangre. Normalmente se encuentra entre 12 y 16 gr pero también varía en la mujer en etapa reproductiva, de acuerdo al día del ciclo menstrual.

Se considera que es un dato más fidedigno que el hematócrito para evaluar la severidad de una anemia, porque en primer lugar la hemoglobina es la molécula encargada de transportar el oxígeno que es lo deficiente en un estado de anemia, y en 2do lugar porque el hematócrito no solo evalúa la cantidad de glóbulos rojos existentes sino que también incluyen glóbulos rojos, blancos y plaquetas, que no intervienen en la oxigenación de los  tejidos.

6.- Volumen corpuscular medio

Es el espacio que ocupa cada glóbulo rojo se obtiene mediante fórmula matemática que determinan la superficie circular del glóbulo rojo (pi x radio 2) multiplicado por el promedio de su espesor, el valor normal es de 87+-5 micras cúbicas.

Si un glóbulo rojo tiene un volumen mayor se dice que es macrocítico y si el volumen es menor será microcítico.

7.- Hemoglobina corpuscular media

Es la cantidad de hemoglobina que contiene cada glóbulo rojo. El valor normal es de 27+-5 pico gramos (pico = 1×10 a la – 12). Si un glóbulo rojo contiene más hemoglobina que lo normal se dice que es hipercrómico y si contiene menos hemoglobina es hipocrómico.

8.- Concentración de hemoglobina corpuscular media

Es el porcentaje de la masa de cada glóbulo rojo que es ocupada por la hemoglobina. Se considera como normal 34%+-2.

9.- Plaquetas

Son fragmentos de megacariocitos, su número varía entre 200.000 y 400.000 plaquetas, no tienen capacidad reproductiva pero si tienen capacidad para agregarse unas con otras mediante receptores que se expresan en su superficie. Se han podido identificar de varios tipos:

a) Receptores de ADP. Que al unirse con esta molécula pueden enlazar a 2 o varias  plaquetas vecinas. Estos receptores de ADP pueden ser inhibidos por un fármaco llamado CLOPIDOGREL (Tab 75mgs).

b) Receptores para fibrinógeno. Formados por moléculas llamadas glicoproteína IIB-IIIA, que pueden también aparecer en la superficie de cada plaqueta provocando la agregación plaquetaria. Pueden ser inhibidos por un fármaco llamado TIROFIBAN.

c) Receptores para trombina. Completan la agregación plaquetaria. La trombina enlaza 2 receptores de plaquetas diferentes y promueve la formación del trombo. Son inhibidos por el IRUDIN sustancia presente en el veneno de las serpientes y el DABIGATRÁN (Pradaxa, 75/150mg).

Todos estos receptores son expresados mediante un estímulo proveniente de la propia plaqueta, que es el TROMBOXANO A-2 que es considerado un potente proagregante plaquetario.

El tromboxano A-2 proviene del ácido araquidónico por la acción de la ciclooxigenasa que lo transforma en tromboxano A-2 en el interior de la plaqueta.

Si se inhibe a la ciclooxigenasa no se producirá tromboxano A-2, no se expresaran los receptores de superficie plaquetarios y por tanto no habrá agregación ni formación de trombo.

El ácido acetil salicílico (aspirina) a la dosis de 81 miligramos cada día bloquea permanentemente a la ciclooxigenasa durante todos los 8 días de vida de la plaqueta. Esto tiene implicaciones que requieren ser analizadas:

Si una persona está tomando aspirina a la dosis indicada y debe ser sometida a una intervención quirúrgica, aunque sea una extracción dentaria, debe suspender la ingestión de aspirina 8 días antes para que la nueva generación de plaquetas no esté con la ciclooxigenasa inhibida. Pero en caso de emergencia si tiene que ser sometido a una operación tendrá que administrase plaquetas de un donante para que se puedan formar los trombos necesarios que ocluyan los vasos seccionados.

10.- Proteínas Plasmáticas:

Son de tres clases albúminas, globulinas y fibrinógeno en total representan 7 gr por 100 mililitros de plasma.

  • ALBÚMINAS:

Están en un % de 3.5 a 4.5gr por 100ml de plasma, son fundamentalmente sintetizadas en el hígado y tienen un peso molecular promedio de 68.000. Son las más pequeñas de todas las proteínas y su función es principalmente transportadora, de sustancias naturales que requiere el organismo, pero también pueden transportar sustancias no naturales como los medicamentos.

Respecto a esto, debemos mencionar que el tiempo de acción de los medicamentos depende de su grado de unión con las albúminas transportadoras. Recordemos que las albúminas no cruzan la membrana glomerular por la capa de proteoglicanos que la rechaza, de esta manera no se pierde albúminas por la orina.

Si los medicamentos permanecen largo tiempo unidos a la albúmina tampoco podrán ser eliminados por vía urinaria, lo que prolongaría su acción. Lo contrario también, si un medicamento se une débilmente a las albúminas, será eliminado rápidamente por vía renal y por tanto su tiempo de acción será muy corto.

 

  • GLOBULINAS:

Las globulinas poseen de 3 a 3.5 gr por 100ml de plasma, son sintetizadas en el hígado pero también tienen origen extra hepático. Son fundamentalmente defensivas (inmunoglobulinas), producidas a nivel de las células plasmáticas que a su vez provienen de linfocitos B, que produce los llamados anticuerpos.

  • FIBRINÓGENO:

El fibrinógeno se encuentra en una concentración de 0.5 gr por 100 ml de plasma interviene en el proceso de la coagulación, en la última etapa (tercera), que al recibir la acción de la trombina trasforma el fibrinógeno en hilos de fibrina con lo cual se forma el coágulo intra o extra vascular.

 

 

 

 

Fisiología de la Sangre Clase 4

2.4.1 Inmunidad: concepto

2.4.2 Clasificaciones de la inmunidad.

2.4.3 Concepto de antígeno y anticuerpos – hapteno.

2.4.4 El complejo mayor de histocompatibilidad.

2.4.5 El virus VIH.

1.- INMUNIDAD

Concepto

Es la capacidad que posee el cuerpo humano de resistir la agresión por parte de microorganismos o toxinas.

2.- CLASIFICACIONES DE LA INMUNIDAD

Se clasifica la inmunidad en:

  1. Innata o inespecífica
  2. Inmunidad  adquirida o específica.- Esta última puede ser pasiva o activa.

Inmunidad Innata

Es el resultado de procesos inespecíficos, que nos acompaña desde el momento del nacimiento. Comprende:

1. La capacidad de los leucocitos de fagocitar bacterias y otros invasores.

2. La destrucción de las bacterias por el medio ácido del estómago, y por las enzimas digestivas de estómago, duodeno y páncreas.

3. La impermeabilidad de la piel para ser penetrada por microorganismos.

4. Presencia en la sangre de sustancias que se unen a los agentes invasores y los destruyen como por ejemplo la lisozima, y el sistema de complemento que es una secuencia de alrededor de 20 proteínas que se van activando en forma de cascada y la presencia de las llamadas células asesinas que son linfocitos encargados de eliminar células propias infectadas o células cancerosas degenerativas.

Este conjunto de mecanismos, no representan una acción dirigida contra un microorganismo en particular sino que constituyen un sistema defensivo generalizado, no dirigido a una clase de agente invasor sino en forma no específica

Inmunidad Adquirida

Es producida por un sistema inmunitario que forma una defensa extremadamente poderosa contra agentes invasores individuales como bacterias, virus y toxinas y contra tejidos extraños de otros organismos. Está constituida por la presencia de linfocitos especializados (Linfocitos T y Linfocitos B).

Los linfocitos T.- que se los clasifica en 3 grupos que son los siguientes:

  1. Linfocitos Nk (killer) o células naturales asesinas.
  2. Linfocitos Tc (citotóxicos)
  3. Linfocitos Th (Helper = colaborador), que probablemente son los mayores reguladores de la inmunidad.

Los linfocitos B.- también llamada inmunidad humoral produce los llamados anticuerpos que son inmunoglobulinas producidas por las células plasmáticas que a su vez provienen de los linfocitos B.

3.- CONCEPTO DE ANTÍGENO Y ANTICUERPOS – HAPTENO.

Antígeno

Son proteínas o grandes polipéptidos que al penetrar en el organismo son capaces de desarrollar en el hospedero una respuesta inmunológica, pero con la condición de tener un peso molecular mayor de 8.000. Los antígenos que tienen un peso menor de 8.000 no son capaces por si mismos de crear una respuesta inmunológica en el hospedero.

Hapteno

Es un compuesto de bajo peso molecular menor de 8.000 que debe combinarse con una proteína para poder desencadenar una respuesta inmunológica.

Anticuerpos

Son gamma globulinas llamadas inmunoglobulinas. Son proteínas de alto peso molecular entre 160.000 y 970.000. Se originan a partir de los linfocitos B, localizados en el tejido linfático.

Derivan de las células madres hematopoyéticas pluripotenciales que son reprocesadas durante el periodo de vida fetal en el hígado y en la etapa final de la gestación y en el periodo perinatal migran hacia la médula ósea.

Estos linfocitos B se transforman en células plasmáticas que son las que producen las inmunoglobulinas llamadas anticuerpos.

Los anticuerpos son particularmente específicos para un determinado antígeno. Cuando un antígeno nuevo ingresa al organismo se despierta un clono linfocitario B, específico para el antígeno invasor, y al cabo de ciertos número de días, alrededor de 2 semanas ese único clono ha producido una infinidad de células plasmáticas que liberan el anticuerpo específico.

Si el antígeno es eliminado y por una casualidad luego de meses o años ingresa nuevamente al organismo el mismo antígeno la respuesta será inmediata porque el organismo ha memorizado al antígeno y habrá una gran cantidad de linfocitos B listos para atacar al agente invasor. Nótese que la respuesta primaria es lenta, de una a dos semanas, pero la respuesta secundaria es casi inmediata, solo unas pocas horas.

Mecanismo de acción de los anticuerpos

Los anticuerpos son capaces de eliminar al antígeno invasor mediante varios procedimientos de los cuales se han identificados los siguientes:

a) Neutralización. Si el antígeno es una sustancia tóxica, el anticuerpo provoca un cambio en su estructura química que anula su efecto tóxico.

b) Precipitación. Si el antígeno se encuentra disuelto, los anticuerpos al unirse con ellos formaran grandes complejos moleculares de forma tridimensional que no podrán seguir disueltos y precipitan en los lechos vasculares.

c) Aglutinación. Mediante la cual un anticuerpo puede unirse a dos antígenos, y el mismo antígeno a otros anticuerpos formando una verdadera red en forma de grumos que no podrán seguir circulando.

d) Opsonización. Esta es una reacción más compleja en la cual el anticuerpo se une a las superficie del antígeno lo cual da lugar a que los fagocitos, neutrófilos y macrófagos puedan englobar más fácilmente al complejo antígeno – anticuerpo lo cual no sería posible si el anticuerpo no se hubiera unido al antígeno.

4.- COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC)

En la superficie del linfocito colaborador (Th) existen los TCR, receptores de células T, que solo reconocen al antígeno cuando es mostrado por una célula presentadora, especialmente un macrófago con un MHC (Major histocompatibilidad complex) en su superficie.

Pero además de los receptores TCR, en la superficie de las células T existen otras estructuras, los CD (clúster of diferentation = troncos de diferenciación), verdaderos antígenos entre antígenos y que son particulares para cada tipos de linfocitos. Se han identificado hasta el momento alrededor de 160 CD.

Estos clúster of diferentation, son moléculas marcadoras, en la superficie celular que reconocen ciertos anticuerpos usados para la identificación del tipo de células. Son un sistema de antígeno de superficie celular de los leucocitos humanos que se caracterizan mediante anticuerpos monoclonales, permitiendo la categorización de los leucocitos.

De esta manera se ha identificado a los linfocitos T, C, D- 4 como la verdadera clave de la inmunidad estos lo llevan a cabo porque son capaces de formar una serie de mediadores proteicos llamados linfocinas que actúan sobre todas las células del sistema inmunitario: células T citotóxicas, células T supresoras, monocitos- macrófagos, células B y sus descendientes las células plasmáticas que a su vez producen gran cantidad de anticuerpos M-G-A-E.

Por lo que se considera que los linfocitos T, C, D – 4 son la clave de la inmunidad. Esto parece ser corroborado, porque el virus VIH- SIDA ataca de preferencia a los linfocitos TCD4 con las consecuencias de supresión de la inmunidad y el desarrollo de enfermedades oportunistas.

Debemos recordar que el número de leucocitos es de 6000 a 8000 x mm3, de esta cifra el 40% son linfocitos y de este 40% el 30% son linfocitos TCD-4. Por tanto el número total de linfocitos TCD-4 es de alrededor de 1200 a 1500 x mm3 de sangre. Esta cifra sirve para monitorear la efectividad del tratamiento del SIDA con medicamentos retrovirales.

TCR-MHC

Las células presentadoras de antígenos unidos a MHC clase I presentan antígenos derivados de proteínas virales (o tumorales) sintetizadas en el citosol: célula propia alterada.

Células Presentadoras de Antígenos Profesionales: Son células presentadoras de antígenos unidas a MHC clase II, como macrófagos, células B y células dendríticas. 

  • EL VIRUS VIH.

VIH

Inmunidad adquirida pasiva

Cuando a una persona se le administra inmunoglobulinas elaboradas en la misma especie o en otra especie, se está administrando inmunidad pasiva. Estas inmunoglobulinas al circular en la sangre del receptor atacan inmediatamente al agente invasor, pero lamentablemente tienen un periodo de vida de apenas 1 a 2 semanas.

El caso más conocido es cuando administramos antitoxina tetánica. Los anticuerpos son elaborados en la especie equina y al ser administrado a los pacientes pueden neutralizar a la toxina tetánica circulante. El riesgo es que siendo otra especie, puede provocar reacción alérgica grave.

Actualmente se dispone de antitoxina tetánica elaborada en nuestra misma especie con menos probabilidad de efectos adversos.

Inmunidad adquirida activa

Cuando a una persona se le inocula un microorganismo muerto, que ya no puede causar la enfermedad, pero que aún conserva sus antígenos en su superficie, dará lugar a una respuesta inmunológica que tarda unos cuantos días en aparecer pero que, al haber estimulado la memoria de los clonos linfocitarios, permanece muchos meses, años incluso durante toda la vida. Lo mismo se puede conseguir mediante la administración de toxina alterada químicamente como la toxina tetánica, la diferencia entre inmunidad adquirida pasiva y la activa es que esta última crea sus propias defensas y aunque aparece un poco más tardía es mucho más prolongada. Esto es lo que se llama vacunación.

2

 

 

 

 

 

 

 

 

Fisiología de la Sangre Clase 5

2.5.1 Hemostasia concepto

2.5.2 Los 4 mecanismos de hemostasia.

2.5.3 Vía intrínseca de la coagulación.

2.5.4 Vía extrínseca de la coagulación.

2.5.5 Punto de unión de las 2 vías.

2.5.6 Diferencia entre trombo y coagulo.

  • HEMOSTASIA: CONCEPTO

Es el proceso para evitar la pérdida de sangre cuando se produce la lesión de un vaso sanguíneo sea arterial o venoso. La hemostasia comprende varios mecanismos que pueden actuar en forma individual o en conjunto.

1) Espasmos vasculares.

2) Formación del tapón de plaquetas.

3) Formación del coágulo.

4) Retracción del coágulo.

  1.-El espasmo vascular o vasoconstricción

Puede ser suficiente para detener la pérdida de sangre. El espasmo vascular se produce por contracción del musculo liso de los vasos sanguíneos iniciada por la lesión directa de la pared vascular. Debemos analizar 2 tipos de lesiones vasculares: el corte limpio y el corte traumático.

El corte limpio producido por un objeto muy afilado como una hoja de afeitar o un machete, produce poca vasoconstricción y por tanto el vaso sanguíneo puede sangrar durante varios minutos hasta que se produzca la interacción de las plaquetas y/o la coagulación de la sangre. Por este motivo los enfrentamientos con armas blancas producen una morbilidad y mortalidad muy acentuada. En el agro ecuatoriano, antiguamente se conocía un estilo para la lucha con machetes, se decía “el primero en la frente”. Lo que se quería decir era que se trate de cortar la vena preparata con un acertado golpe de objeto cortante, a sabiendas que el sangrado sería profuso y nublaría la visión del oponente, lo que produciría una gran ventaja en el combate.

En cambio el corte por aplastamiento, desgarro o trituración de un vaso sanguíneo produce relativamente poco sangrado por la potente vasoconstricción y por el inicio rápido de la vía extrínseca de la coagulación.

  2-Formación del tapón plaquetario.

En los vasos pequeños cuando se produce una lesión, las plaquetas liberan una sustancia llamada tromboxano A-2 que es un potente proagregante plaquetario.

De esta manera se forma rápidamente un tapón que ocluye el orificio de salida de la sangre, pero es necesario para este proceso que exista entre 200.000 y 400.000 plaquetas x mm3 de sangre.

  3.-El tercer mecanismo de la hemostasia es la coagulación.

El coagulo comienza a parecer en alrededor de 20 seg si el traumatismo ha sido intenso y en 1 a 2 min si ha sido un corte limpio. Esto en lo referente a la vía extrínseca de la coagulación.

Pero existe otra alternativa para que se produzca la coagulación de la sangre, para esto es necesario que se lesione apenas solo el endotelio y no todo el espesor de la pared vascular. Esto se conoce como vía intrínseca de la coagulación.

Cuando se lesiona el endotelio por ejemplo por la presencia de radicales libres o cualquier otro factor como el humo del cigarrillo, se pone en contacto el factor de VON WILLEBRAND, que circula libremente por la sangre el cual pone en contacto a la colágena subendotelial con las plaquetas, se libera el factor III  plaquetario con lo cual se activa una serie de reacciones que llevan a la formación del factor x activado el cual en presencia de calcio y del factor v producen el llamado activador de protrombina.

Esta vía es lenta y tarda varios minutos, intervienen en orden secuencial: factor plaquetario- factor XII- factor XI – factor IX – factor X.

En cambio la vía extrínseca de la coagulación es mucho más rápida porque solo interviene el factor III tisular, el factor VII para activar el factor x el cual en presencia del calcio y factor v producen el activador de protrombina.

Analizar esquema de la vía extrínseca e intrínseca de la coagulación.

 

Via

Debe notarse que el punto de unión de las 2 vías, extrínseca e intrínseca es la formación del factor X activado. A partir de ese instante las 2 vías siguen un trayecto único hasta la formación del activador de protrombina, que se considera es el punto final de la primera etapa de la coagulación.

La segunda etapa es la transformación por el activador de protrombina de la protrombina en trombina.

La tercera etapa es la acción de la trombina sobre el fibrinógeno para convertirlo en hilos de fibrina, con la formación de una verdadera red tridimensional que atrapa los elementos figurados de la sangre y forma esa masa semisólida llamada coágulo, que ocluye la zona de ruptura vascular.

cap 5 cla 2 gra 3

  • DIFERENCIA ENTRE TROMBO Y COAGULO

El trombo es la formación de una masa semisólida intravascular, sin lesión completa de la pared vascular, probablemente debida solo a la lesión del endotelio.

Pero existe una diferencia entre los trombos arteriales y los trombos venosos.

Los trombos arteriales son fundamentalmente formados por grumos de plaquetas, y al microscopio de luz se observan de color blanco, por eso se llaman trombos blancos o arteriales.

En cambio los trombos venosos están formados por hilos de fibrina, que atrapan glóbulos rojos y al microscopio se observan de este color: trombos rojos o venosos, por esta razón los antiagregantes plaquetarios funcionarían para prevenir los trombos arteriales, pero serían ineficaces para prevenir la formación de trombos venosos.

Para la prevención de trombos venosos se deben administrar anticoagulantes y no antitrombóticos.

 

 

 

Fisiología de la Sangre Clase 6

 

Mecanismos anticoagulantes naturales:

2.6.1 Factores de superficie endotelial

2.6.2 Antitrombina III

2.6.3 Heparina

2.6.4 Plasminógeno y Plasmina

2.6.5 Activador tisular de Plasminógeno

2.6.6 Anticoagulantes no naturales.

2.6.7 Diferencias entre antiagregantes plaquetarios anticoagulantes y fibrinolíticos.

2.6.8 Coagulograma

2.6.9 Anticoagulación.

 

1. Factores de superficie endotelial

El organismo tiene la capacidad de evitar la coagulación de la sangre mediante:

A. El endotelio vascular que evita el contacto de la colágena con las plaquetas.

B. Una capa de Glicocalix adsorbido en la superficie interna del endotelio que repele a los factores de coagulación.

C. La proteína Trombomodulina que al unirse con la trombina reduce el proceso de coagulación y que además activa a la PCA (Proteína C Activada) que a su vez inactiva al factor V y al factor VIII de la coagulación.

  • No debemos confundir a esta proteína C activada que tiene un efecto anticoagulante con la proteína C reactiva que es un marcador inflamatorio que se produce en el caso de invasión por un microorganismo extraño y que tiene la función de unirse con la proteína C de la membrana de la bacteria para promover su fagocitosis por los macrófagos.

2. Antitrombina III

Existe en la circulación una alfa globulina llamada Antitrombina III que se combina con la trombina para inhibir su acción sobre el fibrinógeno y por tanto tiene un efecto anticoagulante.

3. Heparina

Es un potente Anticoagulante Natural, pero que también ha sido sintetizado actualmente. Su concentración es relativamente baja en la sangre por lo que sus efectos anticoagulantes son muy limitados. La fuente de heparina natural son los basófilos y los mastocitos y por si sola tiene poca o ninguna propiedad anticoagulante, pero cuando se combina con la antitrombina III aumenta su efecto inhibidor sobre la trombina en varios cientos de veces, la heparina tiene carga muy negativa de modo que se desarrolló un antídoto para contrarrestar su efecto anticoagulante en caso de sobredosis.

Esta sustancia se llama Sulfato de Protamina, de carga positiva y al ser inyectado por vía intravenosa contrarresta el efecto de la heparina en pocos minutos.

La fuente de Heparina natural son: Basófilos y Mastocitos

4. Plasminogeno y Plasmina

En la sangre circundante existe una globulina llamada Plasminógeno o Profibrinolisina que cuando se activa se convierte en una sustancia llamada Plasmina o Fibrinolisina que digiere los hilos de fibrina, al factor V al factor VIII y tiene por tanto, no solo acción fibrinolitica, sino también anticoagulante.

5. Activador tisular de Plasminógeno

El Plasminógeno se origina por acción de un activador tisular de Plasminógeno    (t – PA). Si este activador no se pone de manifiesto, la actividad anticoagulante del Plasminógeno para convertirse en Plasmina es muy escasa, actualmente el tratamiento para disolver trombos intra vasculares arteriales y venosos se basa en la administración de estreptoquinasa dentro de las primeras 6 horas de haberse formado el trombo, especialmente cuando se trata de trombos en las arterias coronarias pudiendo recanalizar estos vasos y evitando el infarto de miocardio. Un logro más avanzado pero extremadamente caro es la administración intravenosa del activador tisular de Plasminógeno, que es mucho más efectivo que la estreptoquinasa, que solamente disponible para las economías de los países primer mundistas.

6. Anticoagulantes no naturales.

Existen sustancias que no están presentes en el organismo pero que tienen acción anticoagulante cuando se las administra. La Warfarina sódica y otras similares actúan como anticoagulantes por ser antagonistas competitivos de la vitamina K.

La vitamina K se absorbe en la mucosa intestinal y se almacena en el hígado donde se utiliza para la síntesis de varios factores de la coagulación (II-VII-IX-X). Si estos factores no se sintetizan, no se podrá realizar la coagulación ni por la vía intrínseca ni por la vía extrínseca. La Warfarina y sus derivados se utilizan para evitar tanto las trombosis arteriales como venosos pero más efectiva es para evitar los trombos rojos o venosos.

La Warfarina tiene algo en su contra, si queremos revertir el efecto anticoagulante no disponemos de un antídoto directo e inmediato, como en el caso de la heparina que tiene como antídoto al sulfato de protamina.

En este caso, para revertir el efecto de la Warfarina solamente tenemos como alternativa administrar vitamina K por vía intravenosa y esperar un tiempo de varias horas para que el hígado, si es que no está en insuficiencia, nuevamente sintetice los factores de la coagulación vitamina K dependientes.

En caso de necesidad de realizar en forma urgente una intervención quirúrgica, tendría que usarse plasma fresco de un banco de sangre para poder tener los factores de la coagulación en forma inmediata.

Actualmente se usan como anticoagulante las heparinas de bajo peso molecular, que son heparinas fraccionadas que tienen menos efectos secundarios que la heparina no fraccionada pero que tienen una potencia anticoagulante menor que la heparina. Todavía no existen mega estudios que nos den una evidencia de cuál de las 2 sustancias, heparina completa o heparina de bajo peso molecular tenga una ventaja sobre la otra.

7. Diferencias entre antiagregantes plaquetario, anticoagulantes y fibribnoliticos.

  • Antiagregantes plaquetarios: Estas sustancias no impiden la formación de la primera capa de plaquetas (adhesión plaquetaria), la cual se produce al lesionarse el endotelio, con lo cual se activa el Factor de Von Willebrand que es bivalente: por un lado se une a la colágena y por otro se une a las plaquetas.

Lo que producen estas sustancias es evitar la agregación de capas sucesivas de plaquetas. Debido a que los trombos arteriales son formados fundamentalmente por plaquetas, pueden evitar su desarrollo, pero es muy dudoso que puedan actuar sobre los trombos rojos venosos que están formados por hilos de fibrina.

Los antiagregantes plaquetarios más usados en la actualidad son:

  1. Ácido acetil salicílico (Aspirina) a bajas dosis (81 a 160mg por día)
  2. Clopidogrel a dosis de 75 mg por día.

Ambos tienen diferente mecanismo de acción como ya se ha descrito.

  • Anticoagulantes: impiden la formación de trombos arteriales y venosos. En las primeras etapas el trombo arterial no tiene fibrina pero luego aproximadamente 6horas, ambos trombos presentan red de fibrina.

Los anticoagulantes como la Heparina y la Warfarina evitan que se forme el trombo, pero si ya está formado no lo disuelve, solo evitan que aumente de tamaño.

En un principio la industria farmacéutica presentaba a las heparinas de bajo peso molecular como específicamente Anti Factor X, pero si evitan la formación del factor X activado , que es el punto de unión de la vía intrínseca y extrínseca, es lógico que serán anticoagulantes , pero de menor potencia que la Heparina no fraccionada.

  • Fibrinoliticos: cuando el trombo ya está formado y con hilos de fibrina, solo puede ser disuelto por los fibrinoliticos, siempre y cuando no hayan pasado más de 6 horas desde su inicio.

Actualmente los fibrinoliticos más usados son la estreptoquinasa y el activador Tisular Plasminógeno.

La estreptoquinasa es un estimulador del tPA( Activador tisular del Plasminógeno), en cambio el tPA administrado directo actúa más rápido pero es mucho más caro.

8. Coagulograma

  • Tiempo de Sangría: Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos pequeños para detener el sangrado. También se lo conoce como tiempo de hemorragia.          

      Duración es de 1 a 3 minutos.

  • Tiempo de coagulación: Es lo que tarda el coagulo en formarse después de una lesión que produzca ruptura vascular. Mide la vía extrínseca de la coagulación pero no la intrínseca.

      Duración es  de 3 a 8 minutos.

  • Tiempo de Protrombina: Prueba que consiste en la determinación del tiempo de coagulación del plasma descalcificado en presencia de un exceso de Tromboplastina tisular y calcio. Mide conjuntamente, la Protrombina y los factores VII, X y V (víaextrínseca de la coagulación), siempre que la tasa de fibrinógeno sea suficiente y no existan anticoagulantes circulantes.

      Duración es de 11 a 13.5 segundos.

  • Tiempo de Tromboplastina: Prueba para detectar defectos de coagulación del sistema intrínseco, añadiendo tromboplastina parcial activada a una muestra de plasma-problema y a otra de plasma-control, plasma normal. El tiempo necesario para la formación de un coágulo en el plasma-problema se compara con el determinado en el plasma-normal. Cuando ese tiempo es prolongado, hay que pensar que existe una anomalía en uno o más factores del sistema intrínseco.

El tiempo parcial de la tromboplastina es una de las pruebas básicas, que se utiliza para medir la actividad de los factores específicos y diagnosticar la hemofilia.

I.N.R (International Normatization ratio)

RIN (Razón Normalizada Internacional). Es muy utilizada ya que puede ser comparada entre los laboratorios:

Valor normal de INR 0,9 – 1.15

El INR es el producto de la relación entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de un plasma testigo. Se lo utiliza cuando queremos monitorear la anticoagulación cuando se está usando Warfarina sódica o algún otro anti vitamina K.

En casos de prótesis mecánicas valvulares cardiacas, en las cuales debe usarse anticoagulación de por vida, para evitar la formación de trombos en la estructura metálica de la válvula, debe administrarse la cantidad necesaria de Warfarina para llevar el INR entre 2,0 y 3,0.

9. Anticoagulación

Tradicionalmente se basó en la administración de heparina no fraccionada, pero en la últimas 2 décadas aparecieron las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) que son fracciones de la Heparina, Enoxiparina y Fraxiparina, por vía subcutánea, con menor potencia de la molécula original pero sin sus efectos secundarios.

Actualmente existe el XARELTO (Rivaroxaban), vía oral, inhibidor del factor 10 activado, altamente selectivo.

El factor 10 activado es el punto de unión de las dos vías de la coagulación: extrínseca e intrínseca, el cual convierte directamente la protrombina en trombina, la que actúa sobre el fibrinógeno para convertirlo en fibrina, con la formación de una red tridimensional donde quedan atrapados los elementos figurados de la sangre.

Una molécula de factor 10 activado puede generar más de 1.000 moléculas de trombina por un efecto amplificador.

El XARELTO (Rivaroxaban) se absorbe en 2 a 4 horas después de su ingestión sin que tenga relación con los alimentos. Se une con la albumina sérica en la sangre y su eliminación es por vía renal y enteral.

En caso de insuficiencia hepática está contraindicado por el riesgo de hemorragias al igual que en caso de difusión renal grave.

No existen estudios del uso durante el embarazo y lactancia.

La dosis recomendada para la prevención del tromboembolismo venoso es de 10mg oral cada día.

 

Dabigatrán (Pradaxa) Inhibidor de la Trombina

Es otro anticoagulante vía oral de reciente presentación, que es un potente inhibidor competitivo de la trombina.

Debido a que la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, previene la formación de la red de fibrina y por tanto de los trombos venosos.

Dabigatrán previene también la agregación plaquetaria inducida por de la trombina con sus receptores en la superficie de ellas, por lo que previene la formación de trombos arteriales.

De esta manera dabigatrán tendría doble acción:

  • Antiagregante plaquetario: por inhibición de la trombina y
  • Anticoagulante: por impedir la conversión del fibrinógeno en fibrina.

Presentación: Capsulas de 75 y 110mg.

Dosis: 1capsula cada 12 horas.

 

 
 
Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.

Únete a otros 98 seguidores