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Fisiología Cardiovascular Clase 9

05 Abr

3.9.1 El perfil electrocardiográfico

3.9.2 Onda P

3.9.3 Espacio P-Q

3.9.4 Complejo QRS

3.9.5 Punto J

3.9.6 Complejo RS-T

3.9.7 Onda T

3.9.8 Onda U

EL PERFIL ELECTROCARDIOGRAFICO

El perfil o trazado del electrocardiograma no es igual para todas las 12 derivaciones del E.C.G. convencional. Si bien es cierto que el trazado puede ser parecido entre 2 derivaciones vecinas, por el contrario, si comparamos 2 derivaciones que estén muy alejadas una de la otra, los gráficos serán muy diferentes. Un ejemplo de ello es la enorme diferencia que existe entre a VR y D2; y entre V1 y V6, debido a la distancia de 180 grados que lo separa una de otra, en cada caso.

Es por este motivo, que si nos presentan un gráfico cualquiera y nos preguntan si es normal, debemos responder con otra pregunta. ¿A qué derivación corresponde el gráfico mostrado? ; Pues solo sabiendo en qué posición fue tomado el perfil que se nos muestra, podremos responder si es normal o no.

perfil D1 y avR

 

Los 2 gráficos de arriba y los 2 de abajo, son 4 trazados de las 12 derivaciones de un E.C.G. De reposo de la misma persona en estado normal; se escogieron los 4 trazados, para resaltar la diferencia entre las derivaciones opuestas.

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Es necesario formarnos una idea de cómo debe ser el gráfico para cada una de las 12 derivaciones del E.C.G. convencional pues éste varia en la forma de inscribirse las ondas positivas o negativas, en altura y profundidad de ellas de acuerdo al ángulo de incidencia de la corriente sobre el electrodo explorador, si se aleja o se acerca a él y a la intensidad de la corriente generada por la masa muscular cardíaca subyacente. La comprensión de este último párrafo reviste tal importancia que se sugiere al lector revisar estos conceptos descritos.

LA ONDA “P”

Esta onda es producida por la despolarización de las aurículas; el vector resultante de la activación de cada una y todas al mismo tiempo de las células auriculares, nace a nivel del nódulo sinoauricular, en la cara posterior de la aurícula derecha, y se dirige de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y de derecha a izquierda; por lo tanto, todas las derivaciones que sitúen su electrodo explorador en esta dirección van a “sentir” llegar la onda de despolarización y el galvanómetro marcará una onda positiva.

Pero, la derivación aVR, cuyo electrodo se encuentra a la derecha y arriba de las aurículas, graficará siempre una onda negativa. Esto significa que la onda P, producto de la despolarización auricular, normalmente debe ser positiva en la mayor parte de las derivaciones y debe ser, normalmente negativa en la derivación aVR.

En cuanto a la intensidad de la onda; debe tener una altura máxima de 2 mm, lo que significa un voltaje máximo de 0.2 mV.

La duración normal es también de 2 mm, que representa un tiempo de 0.08 seg., si el papel rueda a una velocidad de 25 mm. X seg.

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Onda P en diferentes derivaciones:

 

EL ESPACIO “P-Q”

Este espacio se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda “Q”, cuando existe onda Q.- Pero a veces, no existe onda Q por lo que se medirá hasta el comienzo de la onda “R”, en cuyo caso se llamará espacio “P-R”. Este espacio representa el tiempo que tarda el impulso nacido en el nódulo sino-auricular en despolarizar las aurículas + estimular las fibras de unión y excitar al nódulo aurículo-ventricular y aparecer en el haz de His.

En otras palabras, comprende el tiempo que toma el impulso nervioso cardíaco en estimular las aurículas, más el retraso normal que sufre el estímulo a nivel del nódulo A-V.

Mide normalmente 4 a 5 mm que representan 0.16 a 0.20 seg.en todas las derivaciones. La frecuencia cardíaca tiene cierta influencia sobre el espacio P-Q, pero no es muy marcada; en los niños la duración es menor, pero en los adultos tiende a aumentar posiblemente debido al envejecimiento celular normal que provoca menor velocidad de conducción.

EL COMPLEJO “QRS”

El complejo QRS significa que el impulso eléctrico ha aparecido a nivel de la porción ventricular del haz de His y luego viajando por las porciones o ramas derecha e izquierda, ha despolarizado las masas ventriculares. En ciertas ocasiones puede faltar la onda Q, en cuyo caso será RS.- o puede graficarse solo la onda R, faltando la Q y la S. Finalmente puede faltar la onda R, denominándose entonces onda “QS”.

cap3cla9gra54

La activación ventricular no forma una onda simple, sino este complejo QRS, debido al complicada trayecto que sigue la onda de activación para conseguir la despolarización de los ventrículos.

Para poder comprender esto es necesario hacer uso de atención e imaginación por parte del lector: las 4 figuras que aparecen, representan 4 momentos diferente, desde que aparece el impulso nerviosos a nivel del haz de His; imaginemos que pudiéramos detener el impulso después de su iniciación, cuando han pasado: 0.01 – 0.02 – 0.04 y 0.06 seg. Desde su entrada a nivel ventricular.

Podríamos graficar las resultantes de las fuerzas electromotrices en forma de 4 “vectores” que tienen valores y trayectos diferentes. Imaginemos además que estamos tomando -al mismo tiempo- una derivación precordial derecha (V1) y una izquierda (V6)

EL PRIMER VECTOR:

Corresponde a la activación de la parte media y anterior del septum interventricular, es un vector de pequeño voltaje y se dirige desde la superficie izquierda del septum hacia la superficie derecha; es por tanto su dirección: de izquierda-derecha, de atrás-adelante y hacia arriba en los corazones verticales, como en las personas delgadas, o hacia abajo, en el corazón horizontal como en las personas obesas.

El electrodo situado en V1 sentirá aproximarse la onda de despolarización y marcará una pequeña deflexión positiva (onda R en V1), mientras que el electrodo localizado en V6 sentirá alejarse la onda y por lo tanto graficará una pequeña deflexión negativa (onda Q en V6).

IMPORTANTE: el primer vector es el que da origen a la onda R en V1 y a la onda Q en V6, de lo que deducimos que siempre habrá una pequeña onda Q en V6, pero no es normal encontrar onda Q en la derivación V1, si existe, será netamente patológica.

El lector deberá imaginar la influencia de este primer vector, sobre las derivaciones V2 – V3 – V4 y V5, que son intermedias entre las 2 posiciones examinadas, que van a graficarse deflexiones de acuerdo con el ángulo de aproximación o alejamiento, que forma el vector con la placa del electrodo explorador de cada una de estas derivaciones.

SEGUNDO VECTOR:

Cuando han transcurrido 0.02 seg de haber aparecido el estímulo en el haz de His, la resultante de las fuerzas electromotrices forman un vector dirigido de adelante-atrás, de derecha-izquierda y de arriba-abajo, o sea que la onda de activación está alcanzando la pared anterior de ambos ventrículos, cerca de la punta; el electrodo explorador localizado en V1, todavía sentirá acercarse la onda y se completará la onda R positiva en las precordiales derechas, en cambio el electrodo en posición V6 todavía sentirá alejarse de la onda y se completará la deflexión negativa (Q) de esta derivación.

TERCER VECTOR:

Cuando ha transcurrido 0.04 seg., la onda de activación ha invadido la gruesa pared ventricular izquierda, desde la superficie endocárdica hacia la epicárdica, originando el más intenso de los vectores cardíacos, que se dirige de derecha-izquierda, de delante-atrás y hacia arriba en el corazón horizontal, o hacia abajo en el corazón vertical. Todos los electrodos correspondientes a derivaciones que se encuentran en la dirección de este vector, darán lugar a la inscripción de ondas positivas, de menor o mayor altura, de acuerdo al grado de incidencia del vector sobre el electrodo explorador; esto es especialmente cierto a nivel de las precordiales izquierdas y en D2, D3 y aVF. Desde una posición opuesta; la derivación V1, sentirá alejarse de la onda de activación y se formará una onda negativa (onda S), en ocasiones bastante profunda.

CUARTO VECTOR:

Las últimas regiones en despolarizarse son las partes posterosuperiores del tabique interventricular y las regiones basales cercanas a los anillos fibrosos de inserción de las válvulas mitral y tricúspide, que se consigue a las 0.06 seg.; el vector resultante se dirige de delante-atrás, de abajo-arriba y ligeramente hacia la derecha, dando lugar en V1 a la completación de la onda negativa “S” y el V6 se formará otra negativa “S” pequeña. La duración TOTAL de la QRS varía de 0.06 a 0.09 segundos.

EL PUNTO “J”

Es punto de unión entre el final de la onda S y el inicio del segmento S-T; generalmente se encuentra al mismo nivel de la línea isoeléctrica, pero puede estar ligeramente desplazado hasta 1 mm. Hacia arriba o abajo.- Significa la terminación de la despolarización ventricular y el inicio de la repolarización.

EL SEGMENTO “RS – T”

Tiene un comienzo preciso: a nivel del punto J, pero su sitio de terminación es impreciso, debido al comienzo también impreciso de la onda T. Normalmente es horizontal e isoeléctrico, pero, puede sufrir un desnivel en cualquier dirección no mayor de 1mm. Eléctricamente corresponde a la “meseta” del potencial de acción de la membrana, la parte inicial de la re polarización. Cualquier injuria sobre la célula miocárdica, dará lugar a un desnivel de este segmento, y podrá observarse claramente, comparándolo con el nivel de la línea T-P (línea horizontal comprendida entre el final de la onda T y el comienzo de la onda P del nuevo ciclo), sin tomar en cuenta el nivel del espacio P-Q.

 

línea isoelectrica

LA ONDA “T”

Se considera es producida por la parte final de la re polarización ventricular; es positiva en la mayor parte de derivaciones, con excepción de aVR en que es negativa y puede serlo también en las derivaciones precordiales derechas. Morfológicamente es asimétrica: con una primera rama menos vertical que la segunda; su cúspide o su cima, es redondeada. Una onda T simétrica y angular es muy probable que sea patológica, producida por trastornos de la re polarización ventricular.

 

Aclaración: 

En una célula excitable aislada, la onda de re polarización se inscribe en sentido contrario a la onda de re polarización, por tanto, en la célula aislada, la onda T es siempre negativa.

Pero tomando en conjunto las células del corazón, la re polarización comienza en el sitio opuesto de donde comenzó la despolarización. La onda de activación ventricular se realiza desde el endocardio al pericardio; si la re polarización siguiera el mismo camino, la onda T normalmente sería negativa.

Pero posiblemente debido a grandes presiones que sufre la superficie endocardica, la re polarización comienza en sentido inverso, los electrodos de la piel captarán una onda T positiva.

LA ONDA “U”

Es una pequeña onda positiva, que se marca a veces a continuación de la onda T, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, pero su significación no está aún bien aclarada.

EL DOBLE SISTEMA TRIAXIAL DE BAYLEY:

Consiste en un diagrama circular, en el que están representadas las derivaciones Standard y las Unipolares Aumentadas de los miembros, todas ellas esquematizadas en el plano Frontal.

El diagrama circular, está dividido en 2 mitades por una línea horizontal; Partiendo desde la derecha hacia arriba se mide en grados negativos (-) desde 0 a – 180 grados.

Así mismo, partiendo desde la derecha, se mide haca abajo en grados positivos (+) desde 0 a + 180 grados: es necesario memorizar el valor de cada una de las seis derivaciones representadas:

cap 3 cla 9 gra 2

LA UTILIDAD DEL SISTEMA DOBLE TRIAXIAL DE BAYLEY: CÁLCULO RÁPIDO APROXIMADO DEL EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN.-

El eje eléctrico de corazón representa la “resultante” de la suma algebraica de todas las fuerzas electromotrices generadas en el músculo cardíaco; su dirección se aproxima normalmente en el normo tipo, a los + 60 grados, pero se considera dentro de los límites normales, valores comprendidos entre los 0 grados y los + 90 grados.

El eje eléctrico –no necesariamente corresponde al eje anatómico del corazón- pues son dos materias algo diferentes.

Para calcular el eje eléctrico, se observan cuál de las Derivaciones Standard posee la onda “R” más alta; en principio, hacia ese valor en grados corresponderá al eje eléctrico.

Para afinar más el diagnóstico, observamos cuales son las vecinas de la elegida, tanto en las Standard como en las unipolares, pudiendo realizar una aproximación hacia arriba o hacia abajo del valor en grados del eje eléctrico.

cap 3 cla 9 gra 3

Puede ocurrir el caso de que 2 derivaciones , que se encuentran en posición de “vecinas” en el gráfico del Doble Sistema Triaxial de Bayley, tengan ondas “R” del mismo tamaño; en este caso, el Eje eléctrico se encontrará equidistante de ellas.Ej.: Si encontramos ondas R iguales en D1 y en D2 (0 grados y +60 g.) Anotaremos el punto intermedio, o sea: Eje QRS= + 30 grados.- Otro ejemplo sería, si encontramos ondas R de igual altura en D1 (0 grados) y aVL (-30 grados); en este caso el eje QRS = – 15 grados.

Cálculo de la frecuencia cardíaca mediante el electrocardiograma.-

La frecuencia de los latidos del corazón, puede ser calculada mediante el electrocardiograma conociendo previamente la velocidad de rodamiento del papel. En el electrocardiograma “convencional” o “estándar”, el papel se hace rodar a la velocidad de 25 mm. por segundo; por tanto cada mm. (Cada raya vertical) tendrá un valor de 4 centésimas de segundo (0.04 seg.). Luego, contamos la distancia en mm. que separa 2 ondas R en cualquier derivación; este valor lo multiplicamos x 0.04 = tiempo de duración, en centésimas de segundo de un ciclo cardíaco (sístole + diástole). Dividiendo 60 seg. para dicho tiempo, tendremos la Frecuencia cardíaca por minuto.

En el electrocardiograma mostrado arriba, la distancia entre 2 ondas R es de 18 mm.

Multiplicando:   18 mm x 0.04 seg = 0.72 seg.

 

                                            1 minuto = 60 segundos

 

                                            60 / 0.72 = 83

 

                                            Frecuencia cardiaca = 83 x minuto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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