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Fisiología de la Sangre Clase 6

06 Abr

 

Mecanismos anticoagulantes naturales:

2.6.1 Factores de superficie endotelial

2.6.2 Antitrombina III

2.6.3 Heparina

2.6.4 Plasminógeno y Plasmina

2.6.5 Activador tisular de Plasminógeno

2.6.6 Anticoagulantes no naturales.

2.6.7 Diferencias entre antiagregantes plaquetarios anticoagulantes y fibrinolíticos.

2.6.8 Coagulograma

2.6.9 Anticoagulación.

 

1. Factores de superficie endotelial

El organismo tiene la capacidad de evitar la coagulación de la sangre mediante:

A. El endotelio vascular que evita el contacto de la colágena con las plaquetas.

B. Una capa de Glicocalix adsorbido en la superficie interna del endotelio que repele a los factores de coagulación.

C. La proteína Trombomodulina que al unirse con la trombina reduce el proceso de coagulación y que además activa a la PCA (Proteína C Activada) que a su vez inactiva al factor V y al factor VIII de la coagulación.

  • No debemos confundir a esta proteína C activada que tiene un efecto anticoagulante con la proteína C reactiva que es un marcador inflamatorio que se produce en el caso de invasión por un microorganismo extraño y que tiene la función de unirse con la proteína C de la membrana de la bacteria para promover su fagocitosis por los macrófagos.

2. Antitrombina III

Existe en la circulación una alfa globulina llamada Antitrombina III que se combina con la trombina para inhibir su acción sobre el fibrinógeno y por tanto tiene un efecto anticoagulante.

3. Heparina

Es un potente Anticoagulante Natural, pero que también ha sido sintetizado actualmente. Su concentración es relativamente baja en la sangre por lo que sus efectos anticoagulantes son muy limitados. La fuente de heparina natural son los basófilos y los mastocitos y por si sola tiene poca o ninguna propiedad anticoagulante, pero cuando se combina con la antitrombina III aumenta su efecto inhibidor sobre la trombina en varios cientos de veces, la heparina tiene carga muy negativa de modo que se desarrolló un antídoto para contrarrestar su efecto anticoagulante en caso de sobredosis.

Esta sustancia se llama Sulfato de Protamina, de carga positiva y al ser inyectado por vía intravenosa contrarresta el efecto de la heparina en pocos minutos.

La fuente de Heparina natural son: Basófilos y Mastocitos

4. Plasminogeno y Plasmina

En la sangre circundante existe una globulina llamada Plasminógeno o Profibrinolisina que cuando se activa se convierte en una sustancia llamada Plasmina o Fibrinolisina que digiere los hilos de fibrina, al factor V al factor VIII y tiene por tanto, no solo acción fibrinolitica, sino también anticoagulante.

5. Activador tisular de Plasminógeno

El Plasminógeno se origina por acción de un activador tisular de Plasminógeno    (t – PA). Si este activador no se pone de manifiesto, la actividad anticoagulante del Plasminógeno para convertirse en Plasmina es muy escasa, actualmente el tratamiento para disolver trombos intra vasculares arteriales y venosos se basa en la administración de estreptoquinasa dentro de las primeras 6 horas de haberse formado el trombo, especialmente cuando se trata de trombos en las arterias coronarias pudiendo recanalizar estos vasos y evitando el infarto de miocardio. Un logro más avanzado pero extremadamente caro es la administración intravenosa del activador tisular de Plasminógeno, que es mucho más efectivo que la estreptoquinasa, que solamente disponible para las economías de los países primer mundistas.

6. Anticoagulantes no naturales.

Existen sustancias que no están presentes en el organismo pero que tienen acción anticoagulante cuando se las administra. La Warfarina sódica y otras similares actúan como anticoagulantes por ser antagonistas competitivos de la vitamina K.

La vitamina K se absorbe en la mucosa intestinal y se almacena en el hígado donde se utiliza para la síntesis de varios factores de la coagulación (II-VII-IX-X). Si estos factores no se sintetizan, no se podrá realizar la coagulación ni por la vía intrínseca ni por la vía extrínseca. La Warfarina y sus derivados se utilizan para evitar tanto las trombosis arteriales como venosos pero más efectiva es para evitar los trombos rojos o venosos.

La Warfarina tiene algo en su contra, si queremos revertir el efecto anticoagulante no disponemos de un antídoto directo e inmediato, como en el caso de la heparina que tiene como antídoto al sulfato de protamina.

En este caso, para revertir el efecto de la Warfarina solamente tenemos como alternativa administrar vitamina K por vía intravenosa y esperar un tiempo de varias horas para que el hígado, si es que no está en insuficiencia, nuevamente sintetice los factores de la coagulación vitamina K dependientes.

En caso de necesidad de realizar en forma urgente una intervención quirúrgica, tendría que usarse plasma fresco de un banco de sangre para poder tener los factores de la coagulación en forma inmediata.

Actualmente se usan como anticoagulante las heparinas de bajo peso molecular, que son heparinas fraccionadas que tienen menos efectos secundarios que la heparina no fraccionada pero que tienen una potencia anticoagulante menor que la heparina. Todavía no existen mega estudios que nos den una evidencia de cuál de las 2 sustancias, heparina completa o heparina de bajo peso molecular tenga una ventaja sobre la otra.

7. Diferencias entre antiagregantes plaquetario, anticoagulantes y fibribnoliticos.

  • Antiagregantes plaquetarios: Estas sustancias no impiden la formación de la primera capa de plaquetas (adhesión plaquetaria), la cual se produce al lesionarse el endotelio, con lo cual se activa el Factor de Von Willebrand que es bivalente: por un lado se une a la colágena y por otro se une a las plaquetas.

Lo que producen estas sustancias es evitar la agregación de capas sucesivas de plaquetas. Debido a que los trombos arteriales son formados fundamentalmente por plaquetas, pueden evitar su desarrollo, pero es muy dudoso que puedan actuar sobre los trombos rojos venosos que están formados por hilos de fibrina.

Los antiagregantes plaquetarios más usados en la actualidad son:

  1. Ácido acetil salicílico (Aspirina) a bajas dosis (81 a 160mg por día)
  2. Clopidogrel a dosis de 75 mg por día.

Ambos tienen diferente mecanismo de acción como ya se ha descrito.

  • Anticoagulantes: impiden la formación de trombos arteriales y venosos. En las primeras etapas el trombo arterial no tiene fibrina pero luego aproximadamente 6horas, ambos trombos presentan red de fibrina.

Los anticoagulantes como la Heparina y la Warfarina evitan que se forme el trombo, pero si ya está formado no lo disuelve, solo evitan que aumente de tamaño.

En un principio la industria farmacéutica presentaba a las heparinas de bajo peso molecular como específicamente Anti Factor X, pero si evitan la formación del factor X activado , que es el punto de unión de la vía intrínseca y extrínseca, es lógico que serán anticoagulantes , pero de menor potencia que la Heparina no fraccionada.

  • Fibrinoliticos: cuando el trombo ya está formado y con hilos de fibrina, solo puede ser disuelto por los fibrinoliticos, siempre y cuando no hayan pasado más de 6 horas desde su inicio.

Actualmente los fibrinoliticos más usados son la estreptoquinasa y el activador Tisular Plasminógeno.

La estreptoquinasa es un estimulador del tPA( Activador tisular del Plasminógeno), en cambio el tPA administrado directo actúa más rápido pero es mucho más caro.

8. Coagulograma

  • Tiempo de Sangría: Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos pequeños para detener el sangrado. También se lo conoce como tiempo de hemorragia.          

      Duración es de 1 a 3 minutos.

  • Tiempo de coagulación: Es lo que tarda el coagulo en formarse después de una lesión que produzca ruptura vascular. Mide la vía extrínseca de la coagulación pero no la intrínseca.

      Duración es  de 3 a 8 minutos.

  • Tiempo de Protrombina: Prueba que consiste en la determinación del tiempo de coagulación del plasma descalcificado en presencia de un exceso de Tromboplastina tisular y calcio. Mide conjuntamente, la Protrombina y los factores VII, X y V (víaextrínseca de la coagulación), siempre que la tasa de fibrinógeno sea suficiente y no existan anticoagulantes circulantes.

      Duración es de 11 a 13.5 segundos.

  • Tiempo de Tromboplastina: Prueba para detectar defectos de coagulación del sistema intrínseco, añadiendo tromboplastina parcial activada a una muestra de plasma-problema y a otra de plasma-control, plasma normal. El tiempo necesario para la formación de un coágulo en el plasma-problema se compara con el determinado en el plasma-normal. Cuando ese tiempo es prolongado, hay que pensar que existe una anomalía en uno o más factores del sistema intrínseco.

El tiempo parcial de la tromboplastina es una de las pruebas básicas, que se utiliza para medir la actividad de los factores específicos y diagnosticar la hemofilia.

I.N.R (International Normatization ratio)

RIN (Razón Normalizada Internacional). Es muy utilizada ya que puede ser comparada entre los laboratorios:

Valor normal de INR 0,9 – 1.15

El INR es el producto de la relación entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de un plasma testigo. Se lo utiliza cuando queremos monitorear la anticoagulación cuando se está usando Warfarina sódica o algún otro anti vitamina K.

En casos de prótesis mecánicas valvulares cardiacas, en las cuales debe usarse anticoagulación de por vida, para evitar la formación de trombos en la estructura metálica de la válvula, debe administrarse la cantidad necesaria de Warfarina para llevar el INR entre 2,0 y 3,0.

9. Anticoagulación

Tradicionalmente se basó en la administración de heparina no fraccionada, pero en la últimas 2 décadas aparecieron las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) que son fracciones de la Heparina, Enoxiparina y Fraxiparina, por vía subcutánea, con menor potencia de la molécula original pero sin sus efectos secundarios.

Actualmente existe el XARELTO (Rivaroxaban), vía oral, inhibidor del factor 10 activado, altamente selectivo.

El factor 10 activado es el punto de unión de las dos vías de la coagulación: extrínseca e intrínseca, el cual convierte directamente la protrombina en trombina, la que actúa sobre el fibrinógeno para convertirlo en fibrina, con la formación de una red tridimensional donde quedan atrapados los elementos figurados de la sangre.

Una molécula de factor 10 activado puede generar más de 1.000 moléculas de trombina por un efecto amplificador.

El XARELTO (Rivaroxaban) se absorbe en 2 a 4 horas después de su ingestión sin que tenga relación con los alimentos. Se une con la albumina sérica en la sangre y su eliminación es por vía renal y enteral.

En caso de insuficiencia hepática está contraindicado por el riesgo de hemorragias al igual que en caso de difusión renal grave.

No existen estudios del uso durante el embarazo y lactancia.

La dosis recomendada para la prevención del tromboembolismo venoso es de 10mg oral cada día.

 

Dabigatrán (Pradaxa) Inhibidor de la Trombina

Es otro anticoagulante vía oral de reciente presentación, que es un potente inhibidor competitivo de la trombina.

Debido a que la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, previene la formación de la red de fibrina y por tanto de los trombos venosos.

Dabigatrán previene también la agregación plaquetaria inducida por de la trombina con sus receptores en la superficie de ellas, por lo que previene la formación de trombos arteriales.

De esta manera dabigatrán tendría doble acción:

  • Antiagregante plaquetario: por inhibición de la trombina y
  • Anticoagulante: por impedir la conversión del fibrinógeno en fibrina.

Presentación: Capsulas de 75 y 110mg.

Dosis: 1capsula cada 12 horas.

 

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